江蘇醫(yī)保重大改革：以后看病按病種付費

近日，江蘇省政府辦公廳出臺《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確江蘇省將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

怎么理解按病種付費？

就是對治療實行“一口價”

按病種付費指的是對納入單一病種付費的疾病治療項目實行“一口價”，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。

舉個例子↓

例如，按照江蘇規(guī)定，日間手術(shù)的乳腺良性腫物切除術(shù)按病種收費價格為2800元/例，職工醫(yī)?；颊邎箐N比例為80%，患者只需自付560元。治療費用如超過2800元，超出部分醫(yī)院自己承擔(dān)，治療費用如低于2800元，職工醫(yī)保支付比例不變，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)留用。

文件明確了醫(yī)保付費改革的時間點

為確保改革成效，江蘇省設(shè)立了醫(yī)保付費改革的時間點——

到2018年各設(shè)區(qū)市按病種付費數(shù)達到150種以上，擴大病種分值付費統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量，在鎮(zhèn)江、常州等市開展按病種分值付費推廣試點，在無錫等市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點；

到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點，激勵與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于200種，按項目付費占比明顯下降。

以后，看病省錢了！

擴大按病種付費病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍

《實施意見》要求各地選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。

逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。鼓勵支持醫(yī)療機構(gòu)積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發(fā)生的費用可單獨結(jié)算。

特殊慢性病按人頭付費

結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。

逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發(fā)病的中藥診療服務(wù)納入按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍。

到2020年，各統(tǒng)籌地區(qū)當期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當年居民醫(yī)保基金收入的30%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費用。

長期住院且費用穩(wěn)定疾病按床日付費

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

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